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Endometriose


A endometriose é uma doença que cada vez mais vem sendo diagnosticada nas mulheres. Por ser uma doença de difícil diagnóstico e tratamento geralmente complexo, deve ser tratada por um ginecologista com especialização em videocirurgia além de grande experiência no manejo deste tipo de paciente. A endometriose se caracteriza pela presença de células endometriais (tecido do interior do útero) fora da cavidade uterina.
Estas células fazem parte do endométrio, que é uma camada que se encontra no interior da cavidade uterina forrando-a inteiramente.

O endométrio modifica-se sob ação hormonal, respondendo à presença dos hormônios estrogênio e progesterona que são produzidos pelos ovários. Esta camada tem como responsabilidade primordial oferecer as condições necessárias para a implantação e nutrição do óvulo fecundado, o ovo, até a formação da placenta para permitir as trocas materno-fetais. Ao longo do mês, este tecido endometrial altera-se em relação à sua espessura, vascularização e secreção, se descamando na ausência de uma gravidez, se regenerando e voltando a se refazer num novo ciclo o que possibilitará uma gestação futura.

Ao término da menstruação as camadas mais externas do endométrio saem junto com o sangue menstrual, ficando a porção mais profunda. A partir deste período os ovários iniciam a liberação do estrogênio, que atua no endométrio provocando um crescimento progressivo das suas camadas, estimulando o aparecimento de glândulas e vasos, até que haja a ovulação e conseqüentemente a produção de progesterona. Com o início da produção da progesterona, o endométrio modifica-se, tornando-se mais frondoso e secretor, característica importantes para o processo de nidação do ovo (fixação do ovo na parede do útero). Esta ação se prolonga quando acontece a gravidez, devido à permanência no ovário de um cisto luteínico - corpo lúteo- que mantém a produção de progesterona, garantindo a continuidade da gravidez.

Na ausência de gravidez a produção de progesterona cessa, levando a uma parada do estímulo hormonal sobre o endométrio, que se apresentando elevado e amadurecido para receber um futuro bebê, começa a ter alterações na vascularização e nutrição das camadas mais superficiais, levando a uma isquemia e desvitalização deste tecido, culminando com a sua descamação junto com o sangramento menstrual. Este ciclo se faz mensalmente, variando de 25 a 35 dias o período de intervalo entre as menstruações.

A endometriose é a presença deste tecido endometrial fora da cavidade uterina, isto é, nas tubas (trompas de Falópio), nos ovários e no peritônio, podendo também acometer outros órgãos como intestinos, rins, pulmões ou septo retovaginal. O tecido endometrial localizado nestes órgãos apresenta respostas aos hormônios ovarianos semelhantes às do endométrio no interior do útero, crescendo, modificando-se, descamando e sangrando. Este ciclo provoca importante processo inflamatório nos órgãos afetados, geralmente com forte sensação dolorosa e aderências entre as estruturas próximas, o que pode comprometer a estática dos órgãos pélvicos levando a infertilidade e dor pélvica crônica.

Então temos como definição que, endometriose é a presença de tecido endometrial fora da cavidade uterina, podendo levar a um quadro de dor, aparecimento de tumor na pelve e infertilidade.


Origens

Existem diversas teorias que tentam explicar a etiologia da doença. A mais conhecida é a de Sampson (1927) que atribui a causa da endometriose à  menstruação retrógrada. O regurgitamento tubáĦrio durante a menstruação seria responsável por carrear células endometriais à  cavidade abdominal, que lá se implantariam, formando focos de endométrio ectópico, que continuam respondendo aos estímulos hormonais. Esta teoria parece incompleta uma vez que a menstruação retrógrada é um evento fisiológico e muito comum. Existem diversas outras teorias: imunológica, sugerindo alteração da resposta imunológica do hospedeiro, permitindo um meio para disseminação das células endometriais na cavidade ao invés de sua destruição pelos macrófagos; Metaplasia Celômica, sugerindo mesmo origem embrionária do epitélio celômico que se diferenciaria então em tecido endometrial; Disseminalção linfática, que justificaria endometriose em sítios distantes da pelve, como pulmão. Além destas teorias, os fatores ambientais parecem estar relacionados a etiologia da doença, em especial a dioxina, produto utilizados em várias composições químicas, como organoclorados, que contaminam o ambiente. Além disso, os fatores genéticos também tem importância, sabendo-se que a história familiar de endometriose, principalmente de primeiro grau, aumenta o risco do desenvolvimento da doença. Isto estar relacionado diretamente a carga genética transmitida, principalmente com polimorfismos genéticos.
Sampson
Sampson

 

Quadro clínico

A endometriose pode ser assintomática, sendo encontrada em 5 a 10% das laparoscopias realizadas em pacientes sem queixa de dor.
As queixas mais freqüentes das pacientes com endometriose são a dor pélvica, geralmente cíclica, piorando no período da menstruação, do tipo cólica, que vem aumentando de intensidade com o tempo, havendo necessidade de aumento da dose de analgésicos ou mudança para via venosa.

A dificuldade em engravidar, infertilidade, também pode estar relacionada com a endometriose pélvica. As aderências causadas pelo processo inflamatório crônico fazem com que estruturas se liguem umas às outras através de pontes de tecido fibroso, levando a firmes aderências que poderão obstruir as tubas de Falópio ou mesmo envolver os ovários com este tecido, impossibilitando a apreensão do óvulo pelas tubas. Existe também a possibilidade da endometriose pélvica alterar fatores imunológicos e com isso dificultar a fecundação do óvulo. (fecundação é o processo no qual um espermatozóide se liga ao óvulo, transformando-o em ovo, que seriam as primeiras células do bebê).
  aderencias
    Aderências pélvicas por endometriose  

A presença de determinados cistos de ovário e tumores pélvicos podem representar sinais de endometriose. Estes seriam os endometriomas de ovário, endometriomas de bexiga, reto ou mesmo as aderências por endometriose pélvica.
O endometrioma também pode ser de parede abdominal e tem como queixas dor no local onde ele se encontra, associada a um tumor que pode aumentar de tamanho e sintomatologia no período pré e intramenstrual. Este quadro está geralmente associado a uma historia de cirurgias obstétricas ou ginecológicas prévias.
Já o endometrioma do septo retovaginal (área muscular entre o reto, vagina e útero) tem como queixa principal a dor na relação sexual. Por vezes se encontra uma nodulação na parte posterior da vagina no momento do toque digital vaginal ou retal.
 
 
Endometrioma de ovário


  Endometrioma roto
    Endometrioma de ovário roto  
 

Quando a endometriose acomete o intestino, é mais freqüente no intestino grosso, reto e sigmóide e o quadro é de dor abdominal. Dores à evacuação, constipação intestinal e distensão abdominal no período menstrual, podem ser os sinais da doença. Nos casos mais severos a dor passa a ser permanente e de grande intensidade, com distensão do abdômen, sub-oclusão ou oclusão intestinal, e sangramento no momento da evacuação. Este é um quadro grave de endometriose intestinal que requer um tratamento cirúrgico por uma equipe multi-profissional, que deverá retirar a porção do intestino envolvida no processo de endometriose.


Estadiamento

Existem níveis de acometimento do organismo pela endometriose:
Endometriose mínima, onde encontramos durante a laparoscopia endometriose em apenas alguns focos de poucos milímetros de extensão e totalmente superficiais.
Endometriose moderada onde encontramos múltiplos focos de endometriose mais extensos e algumas aderências entre os órgãos pélvicos. Podemos encontrar também nestes casos pequenas tumorações de endometriose (endometriomas) na pelve e em especial nos ovários.
Endometriose severa é aquela onde temos focos muito extensos e profundos de endometriose, com formação de múltiplas aderências nos órgãos pélvicos e endometriomas de médio e grande volume, tanto nos ovários como em tubas e até nos intestinos.


Tratamento

Alguns fatores são importantes no tratamento da paciente com endometriose:
- Idade da paciente.
- Desejo de futura gravidez.
- Número de intervenções cirúrgicas prévias para tratamento da endometriose.
- Nível de comprometimento dos órgãos com a endometriose.
- Gravidade da doença.
- Recidivas.
- Sintomatologia, principalmente o nível de dor.

São três os motivos que uma paciente com endometriose é submetida a tratamento clínico ou cirúrgico: dor, tumor ou infertilidade.
Geralmente o quadro de endometriose sintomática apresenta um ou mais destes três parâmetros de indicação de tratamento.

A partir d
este pensamento, nosso serviço desenvolveu algumas ferramentas (vide acesso médico) que auxiliam o ginecologistas na hora de definir a conduta frente ao quadro de endometriose. O Sistema ECO, que sugere 3 parâmetros (extensão da doença, clínica da paciente e objetivo da mesma) que são avaliados e relacionados a escores. A soma destes escores sugere a conduta a ser tomada.

ECO

ECO

 

Outra importante ferramenta desenvolvida pelo nosso serviço foi o Diagrama para Mapeamento da Endometriose, que auxilia o cirurgiao no pré e pós operatório.(vide acesso médico).

 

  Diagram to Map Endometriosis  

 

Apesar de tratar-se de uma doença benigna, a evolução da doença assemelha-se muito com uma doença complexa, uma vez que a progressão é infiltrativa e há grande disseminação na pelve. A cirurgia para endometriose é basicamente a retirada de todos os focos possiveis da doença.

Para os casos de endometriose mínima, geralmente é suficiente a ressecção dos focos de endometriose por videolaparoscopia (vide foto abaixo). Pode ser realizado também tratamento clínico, com medicações hormonais destinadas à inibição da proliferação das células endometriais e conseqüente supressão do sangramento menstrual, tanto no endométrio localizado no útero como fora dele, melhorando o quadro da dor apenas, não interfirindo nos focos ja existentes.

  Endometriose Peritoneal  
  Endometriose mínima - Peritoneal - Note os focos achocolatados  

Nos casos de endometriose moderada e especialmente nos de endometriose severa, o tratamento cirúrgico deve ser realizado por ginecologista experiente no manejo desta doeça. Uma abordagem inicial inadequada, feita por um ginecologista inexperiente em endometriose, pode acarretar problemas que serão mais difíceis de serem sanados, mesmo por um especialista.
Para estas pacientes será necessária a realização de um planejamento individualizado de tratamento, onde seja feito um casamento entre as necessidades e prioridades da paciente, com as múltiplas possibilidades técnicas de abordagem da doença, a fim de ser obtido o melhor resultado possível para aquele caso específico.
Na endometriose moderada o tratamento será iniciado com uma cirurgia laparoscópica, onde serão removidos os focos visíveis de endometriose e desfeitas as aderências entre os órgãos pélvicos. Se existirem endometriomas, os mesmos serão abertos, aspirados e o tecido endometriótico de seu interior removido. Após a abordagem inicial poderão ser utilizadas medicações para inibir a proliferação do endométrio.

Já nos casos de endometriose severa, a cirurgia será muito mais extensa e incluirá todas as etapas que seriam realizadas na endometriose moderada, podendo chegar à necessidade de remoção de órgãos como útero, ovários, tubas e até porções do intestino. Como a investigação cuidadosa é possível se programar a cirurgia necessária para a paciente, evitando-se assim numerosas intervenções cirúrgicas.
Para detecção dos focos atípicos de endometriose e busca do acesso a focos muito profundos, são necessários muitos anos de experiência com a realização de um grande número destas cirurgias por ano, o que só pode ser encontrado em serviços que se dedicam ao tratamento da endometriose.
Além dos tratamentos cirúrgicos podem ser associados o uso injeções de hormônios ou anti-hormônios, implantes subcutâneos de bastões de medicações ou DIU impregnados por substâncias inibidoras da menstruação, tudo dependendo dos sintomas e objetivos de cada paciente.

Cada paciente com endometriose tem sua gama de sintomas e objetivos de vida absolutamente individualizados, baseados nisto é que são também individualizados os tratamentos propostos. Atualmente, diante de um diagnóstico de endometriose, a paciente poderá se curada definitivamente ou não. Caso não seja possível a cura, poderá ser obtido o controle da doença e de seus sintomas, desde que uma investigação minuciosa seja realizada, associada a um planejamento individualizado, buscando um tratamento com o máximo de eficácia para aquele caso específico.

A nossa posição diante de uma paciente com endometriose é saber o que ela deseja e qual a extensão da doença para buscarmos todas as possibilidades, cirúrgicas ou medicamentosas, para atendê-la.
Diante disto, para as nossas pacientes que estão em tratamento de endometriose, oferecemos o apoio psicológico especializado com uma profissional experiente e qualificada do serviço.

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